. Questionnaire santé Essentia Zen .
Ce questionnaire a pour objectif de vous apporter un soin personnalisé, au plus près de vos besoins et de vos attentes.

Il est réservé à l'usage exclusif du masseur dans le cadre de son exercice professionnel.
Il est strictement confidentiel et sera conservé dans votre dossier.


RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Nom, Prénom

Adresse

Code postal

Ville

Téléphone

Email

Age

Personne à contacter en cas d'incident

Téléphone

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A PROPOS

Pratiquez-vous des sports
ouinon

Si oui le(s)quel(s)

Avez-vous déjà reçu un massage
ouinon

Si oui le(s)quel(s)

Points positifs

Points négatifs

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OBJECTIFS

Avez-vous des attentes particulières des bienfaits de votre séance ?

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ÉVALUATION DE LA / DES DOULEUR(S)
(si douleurs il y a)

Quelle zone ?

Veuillez noter votre douleur de 1 à 10, 1 étant faible, 10 étant presque insupportable.

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ETAT DE SANTÉ GÉNÉRALE

Êtes-vous enceinte ?
nonoui

Avez-vous une dépendance ?
nonoui

CigaretteAlcoolAutre

Depuis combien de temps ?

~~~
PROBLÈMES DE SANTÉ ACTUEL OU ANTÉRIEUR
(cocher la case correspondante, précisez le(s)quel(s) et depuis combien de temps)

Allergie

Cancer

Dépression

Diabète

Maladie de peau

Problèmes digestifs

Problèmes de reins

Problèmes osseux et/ou articulaires

Troubles cardio-vasculaires

Troubles hormonaux

Troubles nerveux

Stress

Autres

Comment avez-vous connu Essentia Zen
(si vous nous avez connu par votre entourage, merci de nous communiquer son nom)

Commentaire

 


Dans le cas ou votre santé présente des risques potentiels, nous vous invitons vivement à consulter l'avis de votre médecin avant une séance de massothérapie.