. Questionnaire santé Essentia Zen .
Ce questionnaire a pour objectif de vous apporter un soin personnalisé, au plus près de vos besoins et de vos attentes.

Il est réservé à l'usage exclusif du masseur dans le cadre de son exercice professionnel.
Il est strictement confidentiel et sera conservé dans votre dossier.


    RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

    Nom, Prénom

    Adresse

    Code postal

    Ville

    Téléphone

    Email

    Age

    Personne à contacter en cas d'incident

    Téléphone

    ~~~
    A PROPOS

    Pratiquez-vous des sports
    ouinon

    Si oui le(s)quel(s)

    Avez-vous déjà reçu un massage
    ouinon

    Si oui le(s)quel(s)

    Points positifs

    Points négatifs

    ~~~
    OBJECTIFS

    Avez-vous des attentes particulières des bienfaits de votre séance ?

    ~~~
    ÉVALUATION DE LA / DES DOULEUR(S)
    (si douleurs il y a)

    Quelle zone ?

    Veuillez noter votre douleur de 1 à 10, 1 étant faible, 10 étant presque insupportable.

    ~~~
    ETAT DE SANTÉ GÉNÉRALE

    Êtes-vous enceinte ?
    nonoui

    Avez-vous une dépendance ?
    nonoui

    CigaretteAlcoolAutre

    Depuis combien de temps ?

    ~~~
    PROBLÈMES DE SANTÉ ACTUEL OU ANTÉRIEUR
    (cocher la case correspondante, précisez le(s)quel(s) et depuis combien de temps)

    Allergie

    Cancer

    Dépression

    Diabète

    Maladie de peau

    Problèmes digestifs

    Problèmes de reins

    Problèmes osseux et/ou articulaires

    Troubles cardio-vasculaires

    Troubles hormonaux

    Troubles nerveux

    Stress

    Autres

    Comment avez-vous connu Essentia Zen
    (si vous nous avez connu par votre entourage, merci de nous communiquer son nom)

    Commentaire

     


    Dans le cas ou votre santé présente des risques potentiels, nous vous invitons vivement à consulter l'avis de votre médecin avant une séance de massothérapie.


            


    ESSENTIA ZEN - Massages bien-être - Salle Walter Malatesta - 8 rue St Vincent - Nice

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